7개질병군 포괄수가제 7월부터 종합병원 이상으로 확대 적용된다.

보건복지부(장관 진영)는 4일 제13차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)을 개최하여「질병군 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 개정안」(종합병원급 이상 포괄수가제 확대 시행)을 심의․의결하고, 「건강보험 수가(환산지수)계약 결과」를 보고했다.

<종합병원급 이상 포괄수가제 확대 시행>

7개 질병군* 포괄수가제는 ‘12년 7월 1일 병․의원급 적용에 이어 ’13년 7월 1일부터는 종합병원이상 상급종합병원에도 모두 적용될 예정이다.

* 백내장수술, 편도수술, 충수절제술(맹장), 탈장수술, 항문수술, 자궁 및 자궁부속기 수술, 제왕절개술

이로써 7개 질병군으로 수술하는 환자는 종합병원 및 상급종합병원을 포함한 전체 의료기관에서 행위별 수가제에 비해 보장성이 확대된 포괄수가제를 적용받게 되어 건강보험 혜택이 늘어나게 된다.

7개 질병군 포괄수가제는 초음파 등 극히 일부를 제외한 대부분이 건강보험 급여보장범위로 되어 있어 행위별 수가제에 비하여 보장성이 강화된다.

종합병원이상에 적용될 포괄수가는 이미 ‘12년 7월 확정 고시되었고 시행만 ’13년 7월 예정이었으며,이번 수가 개정은 종합병원이상 적용을 위하여 관련 학회 및 협회 등과 논의한 제도 보완사항을 반영한 것이다.

구체적으로 진료비 변이가 크거나 발생 빈도가 적어 포괄수가 적용이 어려운 신생아 탈장 수술, 제왕절개 분만 후 출혈로 인한 혈관색전술 등을 제외하였으며, 지난 4월 인상된 마취초빙료를 반영했다.

이에 따라 7개 질병군 포괄수가는 ‘12년 7월대비 1.48%, 현재 수가 대비 0.32%인상된 수가로 ’13년 7월 1일부터 시행될 예정이다.

다만, 산부인과의 ‘자궁 및 자궁부속기 수술’이 다양한 난이도가 수가에 충분하게 반영되지 못한 부분이 있다는 의료계의 지적이 있어 자료가 제출되면 건정심 소위원회에서 시행전에 개선 방안을 재검토하기로 했다.

또한, 향후 7개 질병군 포괄수가제의 지속적인 보완을 위하여 의료계와 상시 협의체를 구성․운영하여 임상현장에서 제기되는 문제를 적극적으로 개선 할 것이라고 밝혔다.

한편, ‘12년 7개 질병군 포괄수가제 시행 시 의료의 질 저하 우려에 대해 실시한 모니터링 결과 의료의 질 저하는 나타나지 않은 것으로 확인됐다.

퇴원시 환자상태는 99.93%가 정상 퇴원한 것으로 나타났으며 입원 중 사고율․감염률은 각각 0.04%, 0.02%로 매우 낮았으며, 재입원율 역시 포괄수가제 적용 전․후 변화가 없는 것으로 확인됐다.

종합병원이상 시행 이후에도 의료의 질 저하 발생을 지속적으로 모니터링하고 의료계와 지속적인 협의를 통해 국민 건강에 위해가 없도록 할 예정이다.

<건강보험 수가(환산지수)계약 결과>

건강보험공단에서는 2014년 요양급여비용 계약(이하 수가계약) 결과를 보고했다.

한편 건정심은 보험료율 결정을 위한 세부사항 검토를 소위원회에 위임하고, 예산제출 일정 등을 고려하여 ‘14년도 보험료율 결정 및 보장성 확대 계획을 6월 하순까지 결정하기로 했다.